Diagnosi: PECTUS EXCAVATUM
Interventi: MINI-INVASIVO SECONDO NUSS

Indicazioni all’intervento:

  • Correzione di malformazione congenita toracica per via toracoscopia assistita
  • Oltre che per motivi estetici è per ragioni funzionali: spesso sono presenti sintomi respiratori e compressione cardiaca importante documentate attraverso TC/RMN toracica.

L’intervento mini-invasivo prevede un incisione di 5 mm a destra per l’introduzione della telecamera toracoscopica, attraverso altre due incisioni di circa 3-4 cm si introduce una barra in titanio in sede retrosternale sotto controllo toracoscopico che comporterà il sollevamento dell’osso sternale e la riduzione dell’escavazione. La barra verrà successivamente stabilizzata mediante due fissatori in corrispondenza delle due incisioni.

In alcuni casi si potrà ricorrere al posizionamento di più di una barra
In alcuni casi sarà posizionato un drenaggio toracico
Il follow up prevede controlli clinici da eseguire nel periodo postoperatorio; la rimozione della barra sarà programmata in seguito all’evoluzione clinica e si svolgerà in media dopo tre/quattro anni dall’intervento.
Complicanze più frequenti possibili:

  • Lesioni del cuore e/o pericardio e/o pericardite
  • Emotorace
  • Atelettasia o infezioni polmonari
  • Spostamento, rotazione o migrazione della barra
  • Insufficiente correzione della malformazione
  • Dolore persistente

L’intervento mira a correggere il difetto toracico nel modo migliore possibile. Tenendo conto del difetto di partenza (estensione e asimmetria) e della presenza di precedenti interventi atti a correggere il difetto stesso con altra tecnica, possono residuare alterazioni della gabbia toracica.

Diagnosi: DEFORMITÀ POST-TRAUMATICHE: FRATTURE STERNALI E COSTALI
Intervento: CORREZIONE CON BARRE IN TITANIO E PROTESI

  • Le indicazioni alla chirurgia della parete toracica per trauma toracico sono molto limitate e finalizzate a:
  • stabilizzazione della gabbia toracica in caso di fratture costali multiple che determinino instabilità meccanica non risolta con altro tipo di trattamento
  • sintesi di fratture di sterno scomposte con sintomatologia dolorosa incontrollabile
  • ricostruzione della parete per traumi determinanti ampie soluzioni di continuo


La stabilizzazione chirurgica viene effettuata utilizzando placche metalliche fissate alle strutture ossee sottostante con differenti modalità. In assenza di concomitanti lesioni traumatiche intracavitarie che necessitino di trattamento chirurgico, si tratta di interventi effettuati con incisioni mirate sul tratto costale fratturato senza necessità di toracotomia; analogamente per la sintesi di frattura sternale. In caso di traumi con ampie soluzioni di continuo della parete toracica vengono utilizzate le tecniche di ricostruzione valide nella chirurgia demolitiva, dopo accurato debridement. Le possibili complicanze in questo tipo di chirurgia sono riconducibili alle comorbidità mediche del paziente ed ad eventuali lesioni traumatiche associate, in particolare per quanto riguarda le complicanze respiratorie.
Può persistere dolore cronico.

 

Diagnosi: NEOPLASIE DELLA PARETE TORACICA
Intervento: TORACECTOMIE E RICOSTRUZIONI CON OSSA OMOLOGHE, PROTESI


Le principali indicazione agli interventi sulla parete toracica sono l’asportazione di tumori primitivi o metastatici delle ossa e/o tessuti molli, l’asportazione di tumori polmonari e/o della mammella infiltranti la parete toracica o, più raramente, il trattamento di estese ulcere infette (per lo più post-attiniche). Le finalità della procedura possono essere curativo/diagnostiche (per es. asportazione di lesione costale unica di ndd), palliative (asportazione di metastasi ossea sintomatica con dolore non controllabile) o curative (exeresi radicale di neoplasia).

La sede, l’estensione della malattia da resecare e lo stato dei tessuti (esiti post-attinici, infezione, infiltrazione dei piani superficiali) condizionano il tipo di intervento chirurgico; per la funzione stessa di protezione degli organi intratoracici e mediastinici e il ruolo cardine nella meccanica respiratoria l’asportazione di tratti più estesi di parete toracica comporta una instabilità funzionale o il rischio di traumatismo agli organi interni (per es. nelle resezioni di sterno). In tali casi nell’exeresi chirurgica al tempo demolitivo deve spesso far seguito il tempo ricostruttivo. Brecce postero-superiori nella parete toracica a carico delle prime 4 coste non richiedono di solito alcuna riparazione per la presenza della scapola, struttura rigida che garantisce una adeguata protezione.
Nella ricostruzione della parete toracica vengono utilizzate reti in materiale sintetico biocompatibile eventualmente associate a supporti rigidi modellati o in titanio, lembi muscolari – muscolocutanei (per infiltrazione dei piani superficiali), omento.

Nei tumori infiltranti il piano costale, l’incisione cutanea è ampia, mediotoracica posterolaterale o anteriore-anterolaterale a seconda della sede della neoplasia. Se c’è un’infiltrazione del piano cutaneo tutta l’area interessata deve essere asportata con il tumore sottostante con possibile necessità nella ricostruzione di lembo mio-cutaneo.
Nei tumori infiltranti lo sterno, l’incisione cutanea è longitudinale, sulla linea mediana sternale a partire dal giugulo e comprendente un’ellisse di cute sulla zone neoplastica se c’è infiltrazione.

CONFEZIONAMENTO DI LEMBO MUSCOLARE

Consiste nella parziale mobilizzazione di alcuni muscoli del torace (gran pettorale, gran dorsale, muscolo dentato) o del muscolo retto dell’addome dalle strutture muscolo-fasciali circostanti e, con la preservazione di un peduncolo di vascolarizzazione, nella rotazione del lembo stesso per lo più a copertura di reti posizionate sul difetto di parete. L’impiego dell’omento comporta l’apertura della cavità addominale (laparotomia), la mobilizzazione dell’omento stesso su peduncolo vascolare e la sua trasposizione sulla parete toracica attraverso un tunnel sottocutaneo.

Fatta eccezione per la resezione costale sottoperiostea (exeresi di una singola costa, senza asportazione dei tessuti molli circostanti) e per le resezioni di sterno nelle resezioni di parete tanto più se per tumori polmonari infiltranti, vi è l’apertura del cavo pleurico.

La radicalità chirurgica impone l’asportazione del tratto di parete en bloc con le strutture sottostanti infiltrate; per il tumore primitivo polmonare infiltrante la parete toracica l’exeresi parenchimale è anatomica secondo le dimensioni e la sede della neoplasia.

L’intervento viene completato con il posizionamento di uno o due drenaggi toracici (se c’è stata apertura del cavo pleurico) ed uno o più drenaggi sottofasciali. Nel postoperatorio può essere talvolta necessario mantenere una medicazione compressiva per alcuni giorni. Le complicanze negli interventi sulla parete toracica (morbilità riportata in letteratura dal 37% al 46%) sono inevitabilmente correlate all’entità dell’exeresi chirurgica, al tipo di ricostruzione effettuato, al tipo di resezione di parenchima polmonare eventualmente associata, a pregressa RT/CT e alle comorbidità mediche ed età del paziente. 

 

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