Diagnosi: PREVENZIONE CARDIOEMBOLICA NELLE EMORRAGIE CEREBRALI

La fibrillazione atriale (FA) rappresenta la fonte cardioembolica più frequente ed è presente nel 0.5-1.5% della popolazione. Questo valore è destinato ad aumentare in relazione al progressivo aumento dell’età media e si stima un valore > 8% per la popolazione con età > 80 anni (Beigel R et al., 2014). I pazienti con FA cronica persistente o parossistica da almeno 3 mesi hanno un rischio del 2-5% annuo di sviluppare un ictus ischemico senza profilassi.

Come e quando prevenire il rischio cardioembolico nei pazienti con emorragia cerebrale?

La prevenzione cardioembolica nei pazienti con emorragia cerebrale inizia dalla scelta del trattamento di profilassi. La somministrazione di trattamento anticoagulante orale (TAO) con anti vitamina K (AVK; warfarin e acecumarolo) o con i nuovi anticoagulanti orali (NOAc; dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban) rappresenta la prima scelta terapeutica nella prevenzione del cardioembolismo in tutte le linee guida ma deve essere bilanciato al rischio emorragico. Soluzioni alternative al TAO sono rappresentate dalla somministrazione di antiaggreganti piastrinici o dalla chiusura percutanea/transtoracica dell’auricola.

Come definire la controindicazione al TAO nei pazienti con emorragia cerebrale e cardiopatia potenzialmente embolica? Per controindicare un trattamento necessitano dei parametrici il più possibile obiettivi per evitare la soggettività della scelta e soprattutto l’analisi contemporanea di tutti i diversi fattori che possono determinarla. A tale fine abbiamo proposto uno schema (tabella I) dove sono elencati tutti i possibili e molteplici fattori di rischio emorragico vs cardioembolico con relativo grado di rischio; questo strumento ha come fine quello di agevolare il lavoro dello specialista nella sua scelta terapeutica e quello di garantire al paziente il migliore trattamento farmacologico e/o chirurgico di prevenzione.

L’auricola atriale sinistra (LAA), con dimensioni di circa 10-50 mm, rappresenta la sede più frequente di trombosi atriale (90% dei casi). L’esame strumentale per definire la possibile presenza di trombi endocavitari nell’auricola è rappresentato dall’ecocardio transesofageo (TTE) (Beigel R et al., 2014).

La procedura di chiusura dell’auricola si è dimostrata una procedura non inferiore al TAO (warfarin) nella prevenzione dell’ictus ischemico e fenomeni embolici sistemici e di superiorità in tutte le cause di mortalità (Reddy VY et al., 2011; Reddy VY et al., 2013; Reddy VY et al., 2014). 

La condizione essenziale per la chiusura percutanea/transtoracica dell’auricola, almeno per il momento, è rappresentata dalla controindicazione alla somministrazione del TAO.

Intervento: ESCLUSIONE AURICOLA VIDEOTORACOSCOPICA

La procedura mini-invasiva prevede tre accessi toracoscopici. Il posizionamento della clip “Atriclip™ long” (AtriCure, Inc. 6217 Centre Park Drive West Chester, Ohio USA) è eseguito mediante l’innovativo tool di posizionamento videotoracoscopico che, grazie alle sue caratteristiche strutturali di orientamento, permette all’operatore di raggiungere in tutti i casi l’area target. Completati i tre accessi ed introdotti tutti i trocar valvolati, l’ottica toracoscopica viene passata nell’accesso N°2, mentre attraverso gli altri due accessi si esegue, mediante pinza e forbici endoscopiche, la pericardiotomia, posteriore e parallela al fascio vascolo-nervoso frenico.

Prima di procedere alla chiusura si esegue la misurazione della lunghezza del collo dell’auricola mediante l’apposito tool del kit Atricure.

Il device della clip atraumatica per l’esclusione chirurgica epicardica dell’auricola sinistra è costituito da un’anima di nichel e titanio rivestita in dacron-woven per rendere la struttura biocompatibile.  La porzione malleabile in nichel permette una compressione dinamica al fine di garantire una chiusura continua della struttura. Le strutture rigide e parallele in titanio consentono una chiusura longitudinale applicando una forza costante su tutta la lunghezza della base dell’auricola, seguendo l’orientamento naturale della struttura. La clip è fissata su un alloggiamento articolabile in angolazione longitudinale mediante suture rimovibili in dacron-woven. Il manipolo presenta un asse malleabile, un’impugnatura ergonomica con un meccanismo di apertura e chiusura della clip ed una zona di taglio per il rilascio della stessa.

Il sistema è disponibile in quattro misure differenti (35mm, 40mm, 45mm e 50mm) e comprende un misuratore per valutare la lunghezza della base dell’auricola. L’applicazione epicardica di Atriclip garantisce una completa esclusione emodinamica dell’auricola sinistra, mentre l’anima in nichel e titanio comprime dinamicamente il tessuto con forze parallele di intensità inferiori rispetto all’utilizzo di una stapler. La chiusura parallela e continua favorisce l’affrontamento atraumatico longitudinale dell’auricola, seguendone l’orientamento naturale ed assicurandone l’esclusione nel tempo.

La piccola finestra pericardica viene suturata.

Solitamente la degenza come per tutti gli interventi mini-invasivi è ridotta a pochi giorni.

L’anima metallica permette il monitoraggio della corretta posizione del device mediante tomografia assiale computerizzata o risonanza magnetica. L’applicazione di Atriclip rende riproducibile l’atto chirurgico in diversi pazienti ed in differenti approcci, mini-invasivi e sternotomici, non essendo dipendente dall’operatore come nel caso della sutura endocardica della struttura anatomica.

Da evidenze cliniche, l’applicazione epicardica della clip potrebbe consentire l’esclusione elettrica dell’auricola, bloccando efficacemente la conduzione di segnali provenienti da foci ectopici o circuiti di rientro che interessano la struttura. 

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